Алкогольный делирий и алкогольный психоз - в чём разница

В приёмный покой однажды привезли пациента с галлюцинациями - «видел пауков на стенах». Сопровождавший родственник сказал: «У него белая горячка, точно». Пациент действительно видел пауков. Но это был не делирий - это был алкогольный галлюциноз. Разные состояния с разным прогнозом и разным лечением.

Разбираю подробно, чем отличаются алкогольный делирий, алкогольный психоз и другие острые алкогольные нарушения психики.

Зачем вообще различать

Практический ответ: лечение разное.

• Делирий требует интенсивной терапии, часто реанимации, обязательного стационара
• Галлюциноз может лечиться в психиатрическом или неврологическом отделении, иногда на фоне детоксикации
• Параноид требует антипсихотиков и нередко длительной психиатрической помощи

Путаница в диагнозе - это и неправильный выбор препаратов, и неправильная оценка риска для жизни.

Алкогольный делирий (белая горячка)

Что это

Алкогольный делирий - острое нарушение сознания, возникающее при синдроме отмены алкоголя. Это не состояние во время употребления - это состояние при прекращении употребления у физически зависимого человека.

Ключевое: делирий - это синдром отмены, а не опьянения.

Когда развивается

Классически - через 48-72 часа после прекращения употребления. Иногда позже - до 5 суток. Редко при продолжающемся употреблении.

Факторы риска:

• Длительный запой (более 7 дней)
• Предыдущие эпизоды делирия или судорог
• Тяжёлые соматические заболевания
• Возраст старше 60 лет
• Резкое прекращение (без постепенного снижения)

Клиническая картина делирия

Три обязательных признака:

1. Нарушение сознания - человек не понимает, где находится (не знает, что это больница, думает что дома или в совершенно другом месте), какой год, день, кто рядом. Это не «путается» - он убеждён в своей реальности.

2. Нарушение внимания - не может сосредоточиться, постоянно отвлекается, не удерживает нить разговора более 10-15 секунд.

3. Флуктуация - состояние меняется в течение дня: утром немного лучше, ночью значительно хуже. Это важная диагностическая черта делирия.

Дополнительные симптомы:

Галлюцинации - чаще зрительные. Классика: насекомые (пауки, тараканы, мухи), мелкие животные, нити, паутина. Реже - крупные объекты, люди. Тактильные галлюцинации: ощущение ползающих по коже насекомых. Слуховые - реже.

Возбуждение - часто выраженное. Человек пытается «убежать», «поймать» насекомых, вскакивает с кровати.

Температура - повышена, часто 38-39°C. Это важный отличительный признак.

Тремор - генерализованный, не только руки.

Вегетативные нарушения - тахикардия 120-140, гипертензия, профузная потливость.

Чем опасен делирий

Смертность без лечения - до 15%. При лечении в стационаре - менее 1%.

Причины смерти:

• Нарушения ритма сердца (гипокалиемия + тахикардия + температура)
• Аспирационная пневмония (в возбуждённом состоянии рвота + нарушение глотания)
• Острая сердечная недостаточность
• Травмы при попытках убежать
• Дегидратация и электролитные нарушения

Лечение делирия

Только стационар - реанимация или интенсивная терапия.

Медикаментозно:

• Бензодиазепины (диазепам 10-20 мг внутривенно каждые 1-4 часа по потребности) - основа. Снижают возбудимость ЦНС
• При недостаточности бензодиазепинов - фенобарбитал
• Антипсихотики (галоперидол 5-10 мг) - для купирования галлюцинаций и возбуждения, но не как монотерапия и не без бензодиазепинов
• Магния сульфат - профилактика судорог
• Тиамин 100-200 мг внутривенно - обязательно
• Регидратация, электролиты

Мониторинг:

• Непрерывный ЭКГ-мониторинг
• Контроль давления и пульса каждый час
• Контроль температуры
• Ограничение сенсорной нагрузки (затемнённая тихая палата)

Продолжительность: 3-5 дней при адекватном лечении.

Алкогольный галлюциноз

Что это

Алкогольный галлюциноз - состояние с галлюцинациями при сохранном сознании. Это принципиально отличает его от делирия.

Человек видит или слышит то, чего нет - но при этом понимает:

• Где находится
• Какой день и год
• Кто рядом
• (в части случаев) что галлюцинации - нереальные

Когда возникает

Может развиваться:

• В период острой отмены (как и делирий)
• При продолжающемся употреблении на высоте запоя
• В более поздние сроки после отмены (через несколько дней - неделю)

Клиническая картина

Галлюцинации чаще слуховые - отличие от делирия, где доминируют зрительные.

Содержание: голоса, чаще угрожающего характера. Пациент слышит как обсуждают его, угрожают, комментируют его действия. Иногда - приказывающие голоса.

Зрительные галлюцинации - возможны, но менее характерны для чистого галлюциноза.

Сознание сохранено - человек ориентирован во времени, пространстве, может поддерживать разговор. Но убеждён в реальности того, что слышит.

Поведение - определяется галлюцинаторным содержанием. Слышит угрозы - становится испуганным или агрессивным «в ответ». Слышит приказы - может им следовать (в том числе опасным).

Критика - у части пациентов она есть («Понимаю, что это ненастоящее, но очень страшно»). У части - нет.

Риски галлюциноза

Менее опасен по жизнеугрожающим последствиям, чем делирий, но опасен социально:

• Агрессия в ответ на угрожающие голоса
• Суицидальные попытки при командных галлюцинациях («голоса сказали»)
• Аутоагрессия

Лечение галлюциноза

Антипсихотики - основа:

• Галоперидол 5-15 мг/сутки
• Рисперидон 2-6 мг/сутки
• Оланзапин 10-20 мг/сутки

Одновременно - детоксикация если есть синдром отмены.

Стационар - рекомендован, особенно при отсутствии критики и при угрожающем поведении.

Алкогольный параноид (алкогольный бред ревности)

Что это

Алкогольный параноид - формирование стойкого бреда при хроническом алкоголизме. Наиболее частая форма - бред ревности («жена (муж) изменяет»).

В отличие от делирия и галлюциноза - это не острое состояние. Бред формируется постепенно, месяцами, и сохраняется даже в периоды трезвости.

Клиника

Пациент убеждён в измене. Эта убеждённость:

• Не поддаётся разубеждению - логические аргументы не действуют
• Имеет «доказательную базу» из случайных деталей (пятно на платье, задержка на работе - «всё понятно»)
• Интерпретация нейтральных событий в пользу подозрений
• Высокая аффективная заряженность - тревога, ревность, агрессия

Поведение: слежка, проверки телефона, агрессия к предполагаемому сопернику.

Чем опасен

Физическое насилие в отношении партнёра. Это не метафора - алкогольный бред ревности - одна из ведущих причин бытового насилия со смертельным исходом в психиатрической практике.

Лечение

Антипсихотики на длительный срок. Трезвость - обязательное условие: при продолжении употребления бред усиливается. Но и при трезвости бред может сохраняться - он «встроился» в психику. Требует психиатрического сопровождения.

Алкогольная энцефалопатия Вернике

Отдельное состояние, которое путают с делирием из-за нарушения сознания.

Причина: острый дефицит тиамина (витамин В1) при хроническом алкоголизме.

Классическая триада Вернике:

• Нистагм и офтальмоплегия (нарушение движений глаз)
• Атаксия (нарушение координации, неустойчивость)
• Спутанность сознания

Полная триада - у меньшинства пациентов. Часто - только 1-2 признака.

Критически важно: если не ввести тиамин срочно - необратимое повреждение памяти (синдром Корсакова). Именно поэтому тиамин вводится при ЛЮБОЙ алкогольной детоксикации - не только при видимых признаках. Подробнее о корсаковском синдроме - [/korsakovskij-sindrom-chto-eto].

Лечение: тиамин 100-200 мг внутривенно немедленно, затем ежедневно не менее 5 дней. Не принимать глюкозу до введения тиамина.

Таблица отличий

Когда вызывать скорую

Немедленно при:

• Любых галлюцинациях + высокая температура (38+) = делирий
• Потеря сознания или дезориентация
• Судороги
• Нарастающее возбуждение с угрозой себе или окружающим
• Агрессия с оружием в руках (при параноиде)

Скорая плюс нарколог (параллельно) при:

• Галлюцинации при сохранном сознании
• Человек говорит что «слышит голоса», но адекватен в разговоре

Записаться к наркологу Пеце Яношу Ивановичу или другим специалистам - [/spetsialisty]. О лечении в стационаре - [/lechenie-alkogolizma].

Частые вопросы

Белая горячка - это навсегда?

Нет. Делирий при правильном лечении разрешается за 3-5 дней. Полное восстановление сознания и ориентации - как правило, на 5-7 сутки. Остаточных психотических симптомов обычно не остаётся. Но «оживление» сосудов мозга, повреждённых алкоголем, - более длительный процесс.

Можно ли предотвратить белую горячку?

Да - если начать медикаментозную детоксикацию до развития делирия. Бензодиазепины, начатые своевременно (в первые 24-48 часов после прекращения употребления у пациентов с высоким риском), значительно снижают риск. Именно поэтому нельзя ждать «само пройдёт» при длительном запое.

Галлюцинации при алкогольном галлюцинозе - пройдут сами?

При острых формах - да, при абстиненции и лечении антипсихотиками, как правило, за 1-4 недели. При хроническом галлюцинозе (при многолетнем злоупотреблении) - могут сохраняться дольше. При повторных эпизодах - риск хронизации выше.

Бред ревности пройдёт при трезвости?

Частично и не всегда. При небольшой длительности заболевания - трезвость + антипсихотики могут дать значительное улучшение. При многолетнем бреде - улучшение менее полное, бред может смягчиться, но полностью не исчезнуть. Это одна из причин, почему откладывать лечение алкоголизма опасно - каждый год употребления может необратимо «встраивать» бред в психику.

Что делать родственникам во время делирия?

Убрать опасные предметы (нож, ножницы, стекло), закрыть окна, не пытаться удерживать физически. Говорить спокойным голосом, называть по имени, не спорить с галлюцинаторными переживаниями. Самое главное - вызвать скорую немедленно, не ждать «проснётся - пройдёт».

Что делать сейчас

Если у близкого появились галлюцинации, изменилось поведение, нарастает возбуждение - не ждите. Позвоните, опишем по симптомам что происходит и нужна ли немедленная госпитализация.

Выезд нарколога 24/7 по Москве: +7 (495) 151-35-09

Telegram: t.me/vivantes_clinik

О детоксикации при тяжёлом синдроме отмены - [/detoksifikaciya]. Рассчитать программу - [/calculator].

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста. Информация в статье носит образовательный характер и не является медицинской рекомендацией. Лицензия № Л041-01148-78/01490328.